第3号様式(第4条関係)
(表)
適合通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

久留米市長　　　　　　　　　　印　

　景観法第16条第1項、第2項又は第5項の規定により、　　年　　月　　日付で届出又は通知のあった下記の行為について、当該地に定められている久留米市景観計画に適合すると認められるので通知します。	
行為の場所	地名・地番	　久留米市　　　　　　　町　　　　　　　　番地	
	地域の別	□耳納連山山辺地域
□東部田園地域
□西部田園地域
□周辺市街地地域
□中心市街地地域	□京町周辺景観重点地区

	
行為の種類	□建築物の建築等
□工作物の建設等
□開発行為
□土地の形質の変更等
□外観について行う照明	
行為の期間	着手予定　　　　年　　　　月　　　　日
完了予定　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の場合	変更箇所	　	
	変更内容	　	

(裏)
届出対象行為の種類及び設計又は施工方法	
□建築物	用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□新築　□増築　□改築　□移転　□撤去　□外観を変更する修繕・模様替え　□色彩の変更	
	規模	　	届出部分	既存部分	計	
		延床面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	m	
		全体見付面積	m2	m2	m2	
□工作物	種類又は用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□新築　□増築　□改築　□移転　□撤去　□外観を変更する修繕・模様替え　□色彩の変更	
	規模	　	届出部分	既存部分	計	
		高さ	m	m	m	
		全体見付面積	m2	m2	m2	
		太陽電池モジュール面積	m2	m2	m2	
□開発行為	開発面積　　　　　　　　　m2	
□土地の形質の変更等	□土地の開墾　□土石の採取　□鉱物の採取
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	土地の形質変更の面積　　　　　　　　m2	
□外観について行う照明	□建築物について行う照明	建築物の高さ　　　　　　　m
建築物の延床面積　　　　　m2	
	□工作物について行う照明	工作物の種類(　　　　　　　　　　　　　)
工作物の高さ　　　　　　　m	
	照明方法(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
景観形成のために特に配慮した事項