第1号様式(第4条関係)
(表)
(新規・変更)
行為の届出書
年　　月　　日　　

　久留米市長　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　景観法第16条(第1項・第2項)の規定により、関係書類を添付して次のとおり届け出ます。	
行為の場所	地名・地番	　久留米市　　　　　　　町　　　　　　　　番地	
	地域の別	□耳納連山山辺地域
□東部田園地域
□西部田園地域
□周辺市街地地域
□中心市街地地域	□京町周辺景観重点地区

	
行為の種類	□建築物の建築等
□工作物の建設等
□開発行為
□土地の形質の変更等
□外観について行う照明	
行為の期間	着手予定　　　　年　　　　月　　　　日
完了予定　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の場合	変更箇所	　	
	変更内容	　	
(注1)該当の□内にチェックしてください。

(裏)
届出対象行為の種類及び設計又は施工方法	
□建築物	用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□新築　□増築　□改築　□移転　□撤去　□外観を変更する修繕・模様替え　□色彩の変更	
	規模	　	届出部分	既存部分	計	
		延床面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	m	
		全体見付面積	m2	m2	m2	
□工作物	種類又は用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□新築　□増築　□改築　□移転　□撤去　□外観を変更する修繕・模様替え　□色彩の変更	
	規模	　	届出部分	既存部分	計	
		高さ	m	m	m	
		全体見付面積	m2	m2	m2	
		太陽電池モジュール面積	m2	m2	m2	
□開発行為	開発面積　　　　　　　　　m2	
□土地の形質の変更等	□土地の開墾　□土石の採取　□鉱物の採取
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	土地の形質変更の面積　　　　　　　　m2	
□外観について行う照明	□建築物について行う照明	建築物の高さ　　　　　　　m
建築物の延床面積　　　　　m2	
	□工作物について行う照明	工作物の種類(　　　　　　　　　　　　　)
工作物の高さ　　　　　　　m	
	照明方法(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
景観形成のために特に配慮した事項