第4号様式(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

食鳥処理業者地位承継届

　食鳥処理業者の地位を(譲渡　相続　合併　分割)により承継したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第7条第2項の規定により次のとおり届け出ます。
地位を承継した年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
食鳥処理場の名称	電話番号　　　　　　　　　　　　	
食鳥処理場の所在地	　	
　添付図書
　　1　食鳥処理事業許可証
　　2　地位を承継した事実を証する書面