第６号様式(第７条関係)
(表面)
年度　　　　
久留米市高齢者　　　
はり・きゅう・マッサージ受診証	　	注意事項	
		受診者	１　この証は、「はり・きゅう・マッサージ師指定書」の掲示のある施術所でのみ使用できます。
２　この証を使用できる回数は、１日当たり１回、１月につき４回以内、１の年度につき４８回以内です。
３　１日１回当たり助成額は、８００円です。ただし、施術料金が８００円未満の場合は、その施術料金の額までとします。
４　受療できる範囲は、末しょう神経疾患及び運動器疾患（神経痛・りゅうまち等）限ります。
５　施術を受けたときは、この証の施術記録該当欄にその都度施術者の印を受けてください。
６　助成の資格を失った場合は、この証を市役所、各総合支所又は各市民センターに返却してください。
７　不正にこの証を使用した人や使用させた人は、刑法上の処分を受けることがあります。	
有効期限	年　　　月　　　日				
番号	　				
受診者	住所	　				
	氏名	　				
	生年月日	　				
交付年月日	　				
			施術担当者	施術担当者は施術を行ったときは、必ず、この証の施術記録該当欄に施術者印を押してください。	
　久留米市城南町15番地3
　　久留米市長				

(裏面)
回	施術月日	施術者印	回	施術月日	施術者印	回	施術月日	施術者印	　	回	施術月日	施術者印	回	施術月日	施術者印	回	施術月日	施術者印	
1	・	　	9	・	　	17	・	　		25	・	　	33	・	　	41	・	　	
2	・	　	10	・	　	18	・	　		26	・	　	34	・	　	42	・	　	
3	・	　	11	・	　	19	・	　		27	・	　	35	・	　	43	・	　	
4	・	　	12	・	　	20	・	　		28	・	　	36	・	　	44	・	　	
5	・	　	13	・	　	21	・	　		29	・	　	37	・	　	45	・	　	
6	・	　	14	・	　	22	・	　		30	・	　	38	・	　	46	・	　	
7	・	　	15	・	　	23	・	　		31	・	　	39	・	　	47	・	　	
8	・	　	16	・	　	24	・	　		32	・	　	40	・	　	48	・