第１１号様式(第１３条関係)

指定番号　No.　　　　　　　

はり・きゅう・マッサージ師指定取消通知書

                          施術所所在地

名称　　 　　　     　　　　     　

はり・きゅう・マッサージ師　      　　 

氏名  　　　　　　　　　　　　　　　　

施術の種類　  　　　　　　　　　　　　

　久留米市はり・きゅう・マッサージ施術規則第１３条の規定に基づき、はり・きゅう・マッサージ師の指定を取り消す。

　　取消理由

　　　　　年　　月　　日

久留米市長　　　　　　　　　　印　

　	
１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に久留米市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この決定については、上記１の審査請求のほか、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、久留米市を被告として（訴訟において久留米市を代表する者は久留米市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。