様式第１２号（第１０条関係）
審査会諮問通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
久留米市長　　　　　　　　印　　
　　久留米市情報公開条例第１１条の規定による開示決定等又は開示請求に係る不作為に対する次の審査請求については、同条例第１９条第１項の規定により久留米市情報公開・個人情報保護審査会に諮問しましたので、同条例第１９条第２項の規定により通知します。
審査請求に係る公文書の件名	　	
審査請求に係る開示決定等の内容	　	
審査請求の内容	(1)　審査請求年月日
(2)　審査請求の趣旨	
諮問をした日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
所管課	電話　　　(　　　)