第３号様式（第２条の３関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
収集・運搬禁止命令書

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　殿

久留米市長　　　　　　　　　　印　

　　あなたは、久留米市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第3条の2第1項の規定に下記のとおり違反したので、同条第4項の規定により、集積所に排出された資源物(集積所に排出された家庭系廃棄物のうち、再利用の対象となるものとして市長が規則で定めるもの)を収集し、又は運搬しないよう命じます。
　　なお、この命令に違反した場合は、同条例第23条の規定により、20万円以下の罰金に処されることがあります。
記
　条例第3条の2第1項の規定に違反した事実等
1日　　時	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分頃	
2場　　所	久留米市	
3違反行為	新聞紙　ダンボール　雑誌類　布類
カン類　ビン類　ペットボトル
なべ、やかん等の金属製品　
デジタルカメラ、携帯電話等の使用済小型電子機器等プラスチック製容器包装
その他(　　　　　　　　　　　　)	を上記場所から	収集

運搬	した。	
4車両番号等	　	
　　(教示)
1　この処分に不服があるときは、この処分があった日の翌日から起算して３か月以内に、久留米市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、久留米市を被告として(訴訟において久留米市を代表する者は久留米市長となります。)、処分の取消しの訴えも提訴することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。
3　上記2の処分の取消しの訴えは、上記1の審査請求をした場合にも提起することができます。(当該処分の取消しの訴えは、この処分後当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。なお、審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。