第５号様式（第１６条関係）

　	久留米市水洗便所改造資金利子補給金交付申請書	

年　　月　　日　　

　（宛先）久留米市企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　(　　　―　　　　　)　　

支払先
借受額の	金融機関名
支店名	本・支店　　	
	預金口座番号	・普通　　　・当座　　　　　　第　　　　　　　　　　号　　	

　久留米市水洗便所改造資金の融資認定及び利子補給に関する規程に基づき、利子補給金の交付を申請します。
利子補給番号	　	融資番号	～	
金融機関証明欄

　上記の者に対する久留米市水洗便所改造資金の融資について、下記のとおり証明します。

年　　月　　日　　

証明者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　	
融資条件	融資金額	万円　　	
	融資期間	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
	利率	　　年　　　　パーセント	
	償還方法	　　毎月元利均等償還	
完済年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日