第１号様式（第４条関係）
年　　月　　日　　

　	久留米市水洗便所改造資金融資認定申請書	

　（宛先）久留米市企業管理者

借受人　　住所　　　　　　　　　　　　
（借主）　　ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　(　　　―　　　　　　)　　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　(　　　―　　　　　　)　　

　　久留米市水洗便所改造資金の融資を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。

借入希望金融機関	本・支店	設置場所	　	
家屋の所有	・自己所有　・他人所有	指定工事店	　	
借入希望金額	円	　	借受人	連帯保証人	
		職業
(勤務先)	　	　	
水栓番号	　	平均月収	　	　	
※　融資条件
　１　久留米市水洗便所改造資金の融資認定及び利子補給に関する規程第１０条に基づき償還期間中に借受人又は連帯保証人に異動が生じたときは、速やかに届け出ること。
　２　久留米市水洗便所改造資金の融資認定及び利子補給に関する規程を遵守すること。