第４７号様式（第２６条関係）
年　　月　　日
　　久留米市長　宛て

名称　　　　　　　　　　　　　
代表理事氏名　　　　　　　　　

代表理事の（選定・解職）に係る認可申請について

社会福祉法第１４２条の規定に基づき、代表理事の（選定・解職）に係る認可を受けたいので、関係書類を添えて、下記のとおり認可を申請します。

記

１　（代表理事に選定された者・解職された代表理事）の住所、氏名
住所		
氏名		

２　（選定・解職）の理由

（添付資料）
①　当該代表理事の履歴書（選定の場合に限る。）
②　当該代表理事の（選定・解職）に係る理事会議事録
③　その他当該代表理事の選定又は解職に関する参考資料