第４６号様式（第２５条関係）

社会福祉連携推進法人清算結了届

年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　
清算人氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり清算を結了しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

解散時の資産総額	　	
解散及び清算諸費	　	
内訳	解散事務費
(登記、公告など)	　	
	借入金の清算	　	
	未払金の清算	　	
	その他	　	
差引残余財産の額	　	
上記残余財産の処分方法	　	
　添付書類
　　１　登記事項証明書
　　２　残余財産の帰属を明らかにする書類