第４４号様式（第２４条関係）

社会福祉連携推進法人解散届

年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　清算人氏名　　　　　 　　　　　　

　社会福祉連携推進法人を解散したので、社会福祉法第１４１条の規定において準用する同法第４６条第３項の規定により次のとおり届け出ます。

法人の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
代表理事氏名	　	
解散年月日	　	
解散した理由