第４１号様式（第２２条関係）
年　　月　　日

　　久留米市長　宛て

名称　　　　　　　　　　　　　
代表理事氏名　　　　　　　　　

定款変更の届出について

社会福祉法第１３９条第３項の規定に基づき、定款変更を行ったので、別添の届出書に関係書類を添えて届け出ます。

（添付資料）
①　当該定款変更後の定款全文
②　当該定款変更に係る理事会議事録
③　当該定款変更に係る社員総会議事録
④　その他当該定款変更に関する参考資料

（別添）
定款変更届出書

届出者	主たる事務所
の所在地		
	ふりがな
法人の名称		
	法人番号		
	代表理事の氏名	　	
定款変更の内容	変更前の条文	変更後の条文	
			
備考
１　行が不足する場合は、適宜追加すること。
２　変更前の条文と変更後の条文とを対比表とすることが困難な場合には、対比表の形式によらないことも差し支えないこと。