第３９号様式（第２１条関係)
年　　月　　日

　　久留米市長　宛て

名称　　　　　　　　　　　　　
代表理事氏名　　　　　　　　　

定款変更の認可申請について

社会福祉法第１３９条第１項の規定に基づき、定款変更の認可を受けたいので、別添の申請書に関係書類を添えて認可を申請します。

（添付資料）
①　当該定款変更後の定款全文
②　当該定款変更に係る理事会議事録
③　当該定款変更に係る社員総会議事録
④　その他当該定款変更に関する参考資料

※　社会福祉連携推進業務のうち、貸付業務を行う場合は、上記に加え、次に掲げる書類を添付すること。
１　貸付事前合意書
２　貸付対象社員における貸付金の使途に関する事業計画
３　貸付原資提供社員と連携推進法人との間の金銭消費貸借契約書案
４　連携推進法人と貸付対象社員との間の金銭消費貸借契約書案
５　連携推進法人において、当該貸付けを行うことにつき意思決定を行った際の理事会、社員総会議事録
６　貸付原資提供社員において、当該貸付けを行うことにつき意思決定を行った際の理事会、評議員会議事録
７　貸付対象社員において、当該貸付けを受けることにつき意思決定を行った際の理事会、評議員会議事録
（別添）
定款変更認可申請書

申請者	主たる事務所
の所在地		
	ふりがな
法人の名称		
	法人番号		
	代表理事の氏名		
定款変更の内容及び理由	内容	理由	
	変更前の条文	変更後の条文		
				
備考
１　行が不足する場合は、適宜追加すること。
２　変更前の条文と変更後の条文とを対比表とすることが困難な場合には、対比表の形式によらないことも差し支えないこと。