第３７号様式（第２０条関係)

法第１２８条各号に規定する欠格事由のいずれにも該当しないことを証する書類

区分	事実の有無	
①　理事及び監事のうちに、次のいずれかに該当する者の有無                                                      		
	イ　社会福祉連携推進法人が社会福祉連携推進認定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該社会福祉連携推進法人の業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しないもの 	有　・　無	
	ロ　社会福祉法その他社会福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者（ハに該当する者を除く。）	有　・　無	
	ハ　禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は刑の執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者  	有　・　無	
	ニ　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）	有　・　無	
②　社会福祉連携推進認定を取り消され、その取消しの日から５年を経過しないもの	有　・　無	
③　暴力団員等がその事業活動を支配するもの	有　・　無	
備考
１　①のロにいう「その他社会福祉に関する法律」とは、社会福祉法施行令第３４条に掲げる法律をいうものであること。
　※　児童福祉法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、精神保健福祉士法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、国家戦略特別区域法（第１２条の５第１５項及び第１７項から第１９項までの規定に限る。）、公認心理師法、民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律、自殺対策の総合的かつ効果的な実施に資するための調査研究及びその成果の活用等の推進に関する法律
２　①のニ及び③の証明に当たっては、次に掲げる者による表明・確約書を添付すること。
（１）　当該社会福祉連携推進法人の理事及び監事（別添１）
（２）　当該社会福祉連携推進法人の社員（別添２）

（別添１）※役員用

表明・確約書

　　久留米市長　宛て

所属・職名　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　私は、現在及び将来にわたって、次に掲げる事項のいずれにも該当しないことを表明、確約します。

（１）暴力団員
（２）暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

年　　月　　日
氏　名（自署）　　　　　　　　　　

（別添２）※社員用

表明・確約書

　　久留米市長　宛て

法人名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　

　当法人は、現在及び将来にわたって、次に掲げる事項のいずれにも該当しないことを表明、確約します。

（１）暴力団
（２）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する法人

年　　月　　日
法人名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名（自署）