第11号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

届出食肉販売業者届

　食鳥とたいを取り扱いたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第17条第1項第4号の規定により次のとおり届け出ます。
食肉販売施設の名称	電話番号　　　　　　　　　	
食肉販売施設の所在地	　	
食鳥とたいの主な入手先	
食鳥処理業者住所

名称及び代表者の氏名	
食鳥とたいの主な販売先	
食鳥処理業者住所

名称及び代表者の氏名	

　添付書類
　　食肉販売業の許可を受けていることを証する書類の写し