第10号様式(第11条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

確認規程廃止届

　確認規程を廃止したいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第16条第8項の規定により次のとおり届け出ます。
　なお、確認規程の廃止期日の決定日までは、従前どおり確認規程による確認を実施いたします。
食鳥処理場の名称	電話番号　　　　　　　　　	
食鳥処理場の所在地	　	
確認規程を廃止しようとする年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
確認規程の廃止の理由	　	
　添付書類
　　確認規程認定証