第9号様式(第10条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

確認規程変更認定申請書

　確認規程の変更の認定を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第16条第2項の規定により次のとおり申請します。

食鳥処理場の名称	電話番号　　　　　　　　	
食鳥処理場の所在地	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
　添付書類
　　1　確認規程認定証
　　2　変更後の確認規程