第7号様式(第9条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

食鳥検査申請書

　食鳥検査を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第15条第6項の規定により次のとおり申請します。

　1　食鳥処理場の名称及び所在地

　2　食鳥をとさつしようとする年月日

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　

　3　食鳥検査を受けようとする食鳥
種類	品種	羽数	産地	備考