第5号様式(第7条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

食鳥処理衛生管理者配置(変更)届

　食鳥処理衛生管理者を配置(変更)したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第6項の規定により次のとおり届け出ます。
食鳥処理場の名称	電話番号　　　　　　　　	
食鳥処理場の所在地	　	
食鳥処理衛生管理者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
食鳥処理衛生管理者の資格	法第12条第5項第　　号該当　　　　　　　　	
食鳥処理衛生管理者を配置(変更)した年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
　添付書類
　　食鳥処理衛生管理者が法第12条第5項各号のいずれかに該当することを証する書面の写し