第3号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

食鳥処理事業許可事項変更届

　食鳥処理の事業の許可事項について次の変更をしたので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第6条第3項の規定により次のとおり届け出ます。
食鳥処理場の名称	電話番号　　　　　　　　　　　　	
食鳥処理場の所在地	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
変更事項	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
　添付図書
　　1　食鳥処理事業許可証
　　2　変更後の構造又は設備を明らかにした図面