第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　

　　久留米市保健所長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

食鳥処理事業許可申請書

　食鳥処理の事業の許可を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第4条第1項の規定により次のとおり申請します。
食鳥処理場の名称	電話番号　　　　　　　　　　　　	
食鳥処理場の所在地	　	
処理する食鳥の種類	　	
食鳥処理場の構造及び設備の概要	　	
法第5条第1項各号の該当の有無	　	
　添付図書
　　1　食鳥処理場の平面図
　　2　食鳥処理を行うための機械の配置図
　　3　食鳥処理を行うための機械の仕様の概要
　　4　食鳥処理をしようとする食鳥の羽数
　　5　水道事業等により供給される水以外の水を使用する食鳥処理場にあっては、水質検査の結果を証する書類の写し
　　6　法人にあっては、登記事項証明書