第３２号様式(第１９条関係)

承認社会福祉充実計画の終了に係る承認申請書

年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

　	主たる事務所の所在地	　	

名称　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付け第○号により、承認を受けた社会福祉充実計画について、下記のとおり、やむを得ない事由が生じたことから、当該計画に従って事業を行うことが困難であるため、社会福祉法第５５条の４の規定により、当該計画の終了につき、承認を申請します。

記

（承認社会福祉充実計画を終了するに当たってのやむを得ない事由）

（添付資料）
・	終了前の○年度～○年度社会福祉法人○○○社会福祉充実計画
・	その他承認社会福祉充実計画を終了するに当たって、やむを得ない事由があることを証する書類