第３１号様式(第１８条関係)

承認社会福祉充実計画変更届出書

年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

　	主たる事務所の所在地	　	

名称　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付け第○号により、承認を受けた社会福祉充実計画について、別添のとおり変更したので、社会福祉法第５５条の３第２項の規定により届け出ます。

（添付資料）
・	変更後の○年度～○年度社会福祉法人○○○社会福祉充実計画
（注）変更点を赤字とする、新旧対照表を添付するなど、変更点を明示すること。
・	社会福祉充実残額の算定根拠
・	その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料