第26号様式(第16条関係)

社会福祉事業廃止届

年　　月　　日　　

　　久留米市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人又はこれに準ずるものにあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　社会福祉事業を廃止したので、社会福祉法第68条(第69条第2項)の規定により次のとおり届け出ます。

事業の種類及び内容	　	
主たる事務所の所在地	　	
設置主体の名称	　	
経営主体の名称	　	
事業開始の許可番号及び年月日	　	
廃止の時期	　	
廃止の理由	　	
現に入所している者の措置