第25号様式(第16条関係)

社会福祉事業変更届

年　　月　　日　　

　　久留米市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人又はこれに準ずるものにあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　次のとおり届出(許可)事項を変更したので、社会福祉法第68条(第69条第2項)の規定により届け出ます。

施設の名称	　	施設の所在地	　	
変更した事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更した年月日	　	
変更した理由