第23号様式(第15条関係)

社会福祉事業経営許可申請書

年　　月　　日　　

　　久留米市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又はこれに準ずるものにあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　施設を必要としない第1種社会福祉事業を経営したいので、社会福祉法第67条第2項の規定により関係書類を添えて次のとおり許可を申請します。

経営者の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
事業の種類及び内容	　	
事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法	　	
経理の方針	　	
事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置