第21号様式(第13条関係)

社会福祉施設廃止届

年　　月　　日　　

　　久留米市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又はこれに準ずるものにあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　第1種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設を廃止したいので、社会福祉法第64条の規定により次のとおり届け出ます。

施設の名称	　	
施設の所在地	　	
設置主体の名称	　	
経営主体の名称	　	
施設設置の許可番号及び年月日	　	
廃止の時期	　	
廃止しようとする理由	　	
現に入所している者の措置