第19号様式(第12条関係)

社会福祉施設許可事項変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　久留米市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又はこれに準ずるものにあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で許可を受けた事項について変更したいので、社会福祉法第63条第2項の規定により次のとおり許可を申請します。

施設の名称	　	施設の所在地	　	
変更した事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更した年月日	　	
変更した理由