第18号様式(第11条関係)

社会福祉施設届出事項変更届

年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで届け出た事項について変更したので、社会福祉法第63条第1項の規定により次のとおり届け出ます。

施設の名称	　	施設の所在地	　	
変更した事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更した年月日	　	
変更した理由