第１６号様式(第１０条関係)
社会福祉施設設置許可申請書
年　　月　　日　　
　　久留米市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人又はこれに準ずるものにあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	

　社会福祉法第２条第２項に規定する第１種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設を設置したいので、同法第６２条第２項の規定により関係書類を添えて次のとおり許可を申請します。
施設の名称	　	施設の種類	　	
設置者の氏名又は名称	　	設置者の住所	　	
設置者の経歴及び資産状況	　	
建物その他の設備の規模及び構造	1　敷地面積
2　建物の延床面積
3　構造
4　設備一覧表	
事業開始の予定年月日	　	
施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴	　	
福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法	　	
事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法	　	
施設の管理者の資産状況	　	
建物その他の設備の使用の権限	　	
経理の方針	　	
事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置	　	
　添付書類
　　1　施設の配置図及び平面図
2　土地及び建物に係る権利関係を明らかにする書類
3　定款その他の基本約款