第１１号様式(第７条関係)

(表面)
社会福祉法人合併認可申請書(新設合併用)

年　　月　　日　　

　　久留米市長　宛て

　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	設立事務共同執行者	　	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	設立事務共同執行者	　	
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人を合併したいので、社会福祉法第５４条の６第２項の規定により、関係
書類を添えて次のとおり認可を申請します。

合併する理由	　	
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地	　	
	法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第1種	　	
			第2種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏面)
合併により設立する法人	 資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥　負債	
			①　基本財産	②その他財産					
		円	　円	円	円	円	円	円	
	役員等となるべき者	理事、
監事又は評議員の別※	氏名	親族等特殊関係者の有無	役員の資格等(該当事項に○)	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
					事業
経営
識見	地域
福祉
関係	管理者	事業
識見	財務
管理
識見		
										有無	法人名	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※	理事のうち、理事長については、○を付けること。

（注意）
　１　用紙の大きさは日本産業規格Ａ列４番とすること。
　２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは日本産業規格Ａ列４番
とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
　３　この申請書には、社会福祉法施行規則第６条第１項各号に掲げる書類を添付すること。