第１号様式（第２条関係)
(表面)
社会福祉法人設立認可申請書

年　　月　　日　　
　　久留米市長　宛て

　	設立者又は設立代表者	
住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

社会福祉法人を設立したいので、社会福祉法第３１条第１項の規定により、定款その他関係書類を添えて次のとおり認可を申請します。

社会福祉法人設立の趣意	　	
主たる事務所の所在地	　	
法人の名称	　	
事業の種類	社会福祉事業	第1種	　	
		第2種	　	
	公益事業	　	
	収益事業	　	

(裏面)
資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③　公益事業用財産	④　収益事業用財産	⑤　財産計
　①＋②＋③＋④	⑥　負債	
		①　基本財産	②その他財産					
	円	　　円	　　　　円	　円	　円	　円	　円	
役員等となるべき者	理事、監事又は評議員の別※	氏名	親族等特殊関係者の有無	役員の資格等(該当する事項に○印)	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
				事業
経営
識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務
管理
識見		
									有
無	法人名	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※	理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。

（注意）
　１　用紙の大きさは日本産業規格Ａ列４番とすること。
　２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは日本産業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
　３　この申請書には、社会福祉法施行規則第２条第２項各号に掲げる書類を添付すること。