第１５号様式（第１４条関係）
景観重要建造物（樹木）管理協定（変更）認可申請書
　　　　　
　　年　　月　　日　
久留米市長　宛て
申請者　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

第３６条第３項
第４０条において準用する同法第３６条第３項

景観法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 の認可を受けたいので、

関係書類を添付して次のとおり申請します。	

協　定
建造物
(樹木)

	指定の種類	□景観重要建造物　□景観重要樹木	
	指定年月日等	指定年月日　  　　年　　月　　日　第　　　号	
	建造物の名称
又は樹木の樹種		
	建造物又は樹木
の所在地	久留米市	
建造物又は樹木の所有者	住所：
氏名：　　　　　　　　　	
管　理
協　定
の
概　要	管理の方法に
関する事項	

	
	有効期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	違反した場合の措置	

その他特記事項
（変更理由等必要に
応じて記入）	

次に掲げる図書を添付してください。
(1)	協定書（変更の場合にあっては協定書の変更案）
(2)	その他市長が必要と認める書類