第１１号様式（第１２条関係）
景観重要建造物（樹木）現状変更許可申請書
　　　　　
　　年　　月　　日
久留米市長　宛て
申請者　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

第２２条第１項
第３１条第１項

景観重要建造物（樹木）の現状変更を行いたいので、景観法

の規定により、関係書類を添付して次のとおり申請します。	
指定の種類	□景観重要建造物　□景観重要樹木	
指定年月日等	指定年月日　　　　　年　　月　　日　第　　　号	
建造物の名称又は樹木の樹種		
建造物又は樹木の所在地	久留米市	
建造物又は樹木の所有者	住所：
氏名：　　　　　　　　　        	
行為の種類	建造物（増築・改築・移転・除却・外観を変更することとなる修繕・模様替・色彩の変更）、樹木（伐採・移植）	
現状変更の内容
及び理由		
施行方法		
行為の期間	着手予定　　年　　月　　日 ～ 完了予定　　　年　　月　　日	
施行者	住所		
	会社名		
	担当者名		電話番号		
次に掲げる図書を添付してください。
(1)	当該行為の設計仕様書及び設計図（樹木にあっては施行方法を明らかにする図面）
(2)	当該建造物（樹木）の敷地及び位置並びにその周辺の状況を示す縮尺２，５００
分の１以上の図面
(3)　当該建造物（樹木）及び当該行為をしようとする箇所の写真
(4)　申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の意見書