第９号様式（第１０条関係）
景観重要建造物（樹木）指定提案書
　　　　　
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
久留米市長　宛て

　提案者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

第１９条第１項
第２８条第１項

次の建造物（樹木）について、景観法　　　　　　　　　　に規定する景観重要

建造物（樹木）に指定されるよう提案します。
	
提案の種類	□景観重要建造物　□景観重要樹木	
建造物の名称
又は樹木の樹種		
建造物又は
樹木の所在地	久留米市	
建造物の外観
又は樹木の
樹容の特徴	

	

次に掲げる図書を添付してください。
(1)	当該建造物（樹木）の敷地及び位置並びにその周辺の状況を示す縮尺２，５００
分の１以上の図面
(2)	道路その他の公共の場所から撮影した当該建造物（樹木）の写真
(3)	当該建造物（樹木）に提案者以外の所有者がいるときは、その全員の合意を得た
ことを証する書類
(4)	景観整備機構が提案を行おうとする場合にあっては、当該建造物（樹木）の所有
者の同意を得たことを証する書類