様式第10号(第13条関係)
建築紛争調停申出書
年　　月　　日　
　(あて先)久留米市長

建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　
　久留米市建築紛争の予防と調整に関する条例第23条第1項の規定により、建築紛争の調停を下記のとおり申し立てます。	
1　建築物の名称	　	
2　敷地の地名地番	久留米市	
3　建築紛争の相手方	住所氏名	電話　　　　(　　　)　　　　	
4　建築紛争の内容について、下欄の該当項目を○で囲んでください。	
・日照　・通風　・騒音　・プライバシー　・工事の施工方法　・駐車場の確保
・その他	
　	
　	
　	
5　調停の要望内容
(具体的に記入してください。)	6　交渉経過の概要	
	月日	出席者	内容	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
＊受付欄

年　　月　　日　

第　　　　号　	＊　決裁欄	起案日	担当	主査	課長補佐	室長	
		年　月　日	　	　	　	　	
		決裁日					
		年　月　日					
		特記事項	　	

＊
処理欄
	申立て取下げ
相手方調停拒否
調停の付託	年　月　日	
注1　＊印の欄は、記入しないでください。
　2　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　3　項目4、5及び6については、内容の詳細を別紙添付にかえることができます。
　4　付近見取図その他必要な資料を添付してください。