様式第8号(第9条関係)
建築取りやめ届
年　　月　　日　
　(あて先)久留米市長

建築主　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　　)　　　　　　　
　久留米市建築紛争の予防と調整に関する条例施行規則第9条の規定により、次のとおり届け出ます。	
建築物の名称	　	
敷地の地名地番	久留米市	
建築主の代理者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
設計者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
工事施工者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
標識設置報告日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　号	
事前説明報告日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　号	
建築取りやめの理由	　	

＊受付欄

年　　月　　日　

第　　　　号　	＊　決裁欄	起案日	担当	主査	課長補佐	室長	
		年　月　日	　	　	　	　	
		決裁日					
		年　月　日					
		特記事項	　	
注1　＊印の欄は、記入しないでください。
　2　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。