様式第7号(第8条関係)
事前説明変更報告書
　(あて先)久留米市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建築主　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　　)　　　　　　　
　久留米市建築紛争の予防と調整に関する条例第14条の規定により、次のとおり報告します。	
建築物の名称	　	
敷地の地名地番	久留米市	
建築主の代理者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
設計者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
工事施工者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
標識設置報告日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　号	
事前説明報告日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　号	
変更理由	　	
添付書類	□変更後の建築計画概要書　□変更前後の図面
□近隣住民への建築計画等の説明状況(別紙1)
□説明時の質疑応答内容(別紙2)	

＊受付欄

年　　月　　日　
第　　　　号　	＊　決裁欄	起案日	担当	主査	課長補佐	室長	
		年　月　日	　	　	　	　	
		決裁日					
＊確認申請可能日
年　　月　　日　		年　月　日					
		特記事項	　	
注1　＊印の欄は、記入しないでください。
　2　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。

　(別紙1)
番号	所有者等の区分	住所
氏名(法人の場合は役職名を記入)	説明年月日	面談有無	説明方法	
					説明会	個別説明	その他	
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						

説明者の氏名
(法人の場合は、その名称を記入)	　	
(注)1　近隣住民の敷地を赤枠で囲み、北から右回りに番号を記入した地図等を添付してください。
　　2　所有者等の区分の欄には、これらのうち該当するものを○印で囲んでください。
　　3　説明方法は、該当する欄に記入してください。
　　4　近隣住民の方との質疑応答があった場合は、その内容と協議結果を別紙2に記入してください。
　(別紙2)
番号	＞質疑応答のあった近隣住民の方の氏名
　Q：近隣住民の方からの意見要望等
　A：説明者からの回答等	
　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
(注)　協議結果も記入してください。