様式第6号(第8条関係)
(表)
標識設置変更報告書
年　　月　　日
(あて先)　久留米市長
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　　　　　
　久留米市建築紛争の予防と調整に関する条例第14条の規定により、次のとおり報告します。	
建築物の名称	　	
標識設置日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　	変更前	変更後	
敷地の地名地番	久留米市	久留米市	
建築主等	住所
氏名	　	　	
建築物の計画等	　	変更前	変更後	増減	
	高さ	m	m	m	
	階数	　	　	　	
	構造	　	　	　	
	敷地面積	　	m2		m2		m2	
	建築面積	　	m2		m2		m2	
	延べ面積	　	m2		m2		m2	
	その他	　	　	　	
＊受付処理欄	＊受付日	変更の理由	
(注)　1　＊印の欄は、記入しないでください。
　　　2　裏面については、変更がなければ記入等の必要はありません。
　　　3　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。

(裏)

付近見取図　	　　　	　標識設置位置図	
　標識設置状況(写真をのりづけしてください。)

遠景	
近景	
(注)　付近見取図については、住宅地図の写し等を添付し、方位を記入してください。