様式第5号(第7条関係)
(表)
管理方法説明報告書
年　　月　　日　
　(あて先)久留米市長
建築主　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　　)　　　　　　　
　久留米市建築紛争の予防と調整に関する条例第13条第1項の規定により、次のとおり報告します。	
建築物の名称	　	
建築主の代理者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
設計者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
工事施工者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　	
敷地の位置	地名地番	久留米市	
	用途地域	　	その他の区域、地域、地区、街区	　	
	防火地域	　		　	
規模等	容積率	％＞　　　　％	建ぺい率	％＞　　　　％	
	主要用途	　	階数	地上　　階　地下　　階	
	構造	　	最高高さ	m	軒高	m	
	敷地面積	　	m2	戸数	ワンルームタイプ
(25m2以下)　　　　　　　　　戸	
	建築面積	　	m2		その他　　　　　　　　　　　戸	
	延べ面積	　	m2		　	
	工事着手予定日	年　　　月　　　日　　	
	工事完了予定日	年　　　月　　　日　　	

＊受付欄

年　　月　　日　

第　　　　号　	＊　決裁欄	起案日	担当	主査	課長補佐	室長	
		年　月　日	　	　	　	　	
		決裁日					
		年　月　日					
		特記事項	　	
注1　＊印の欄は、記入しないでください。
　2　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　3　付近見取図・配置図・各階平面図・立面図を添付して提出してください。

(裏)
報告事項	
建築計画に関する事項	住戸専用床面積	　	m2　戸	　	m2　戸	　	m2　戸	
		　	m2　戸	　	m2　戸	　	m2　戸	
	居室の天井高	　　　　　m　≧　2.3m	
	管理人室	有(　　　　　　m2)　　・　　無	
	自動車駐車場	　　　　　台分　　　　　　　　m2	
	自転車及びバイク置き場	　　　　　台分　　　　　　　　m2	
	引越し等の作業ができる場所	　	
	ゴミ置場協議日	年　　　月　　　日	設置・その他(　　　　　)	
	敷地の緑化植栽	　	
管理の方法に関する事項	所有形態	　　賃貸　　　　　分譲　　　　　リース方式	
	１　管理人を置く場合	管理人の住所
　　　　　氏名	電話　　　　(　　　)　　　　	
		駐在時間	時　　　　分　～　　　　時　　　　分　　　	
		時間外連絡先	電話　　　　(　　　)　　　　	
	２　第三者に委託する場合	受託者の住所
　　　　　氏名	電話　　　　(　　　)　　　　	
		管理方法	　	
	管理規約の作成	※管理規約(賃貸借契約書、使用細則等)を添付してください。	
	表示板の設置の位置	　	

　(別紙1)
番号	所有者等の区分	住所
氏名(法人の場合は役職名を記入)	説明年月日	面談有無	説明方法	
					説明会	個別説明	その他	
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						
　	建物所有者
居住者
土地所有者	　	／
／
／	有・無
有・無
有・無	出・欠
出・欠
出・欠	　	　	
		　						

説明者の氏名
(法人の場合は、その名称を記入)	　	
(注)1　近隣住民の敷地を赤枠で囲み、北から右回りに番号を記入した地図等を添付してください。
　　2　所有者等の区分の欄には、これらのうち該当するものを○印で囲んでください。
　　3　説明方法は、該当する欄に記入してください。
　　4　近隣住民の方との質疑応答があった場合は、その内容と協議結果を別紙2に記入してください。
　(別紙2)
番号	＞質疑応答のあった近隣住民の方の氏名
　Q：近隣住民の方からの意見要望等
　A：説明者からの回答等	
　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
(注)　協議結果も記入してください。