様式第2号(第4条関係)
(表)
標識設置報告書
年　　月　　日
(あて先)　久留米市長
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　
　久留米市建築紛争の予防と調整に関する条例第10条第3項の規定により、次のとおり報告します。	
建築物の名称	　	
標識設置日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
設計者	住所
氏名	電話　　　　　(　　　)　　　　　	
敷地の位置	地名地番	久留米市	
	用途地域	　	その他の区域、地域、地区、街区	　	
	防火地域	　		　	
主要用途	　	工事種別	　	
建築物	高さ	地上　　　　　　　　　　m	
	階数	地上　　　　　　　階　　　　　地下　　　　　階	
	構造	　　　　　　　　　造　　　　　一部　　　　　造	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	
敷地面積	　	　	　	m2	
建築面積	　	m2	　	m2	　	m2	
延べ面積	　	m2	　	m2	　	m2	
＊受付処理欄	＊受付日	＊受付番号	
(注)　1　＊印の欄は、記入しないでください。
　　　2　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。

(裏)

付近見取図　	　　　	　標識設置位置図	
　標識設置状況(写真をのりづけしてください。)

遠景	
近景	
(注)　付近見取図については、住宅地図の写し等を添付し、方位を記入してください。