第４号様式（第８条関係）

年　　月　　日　

　　久留米市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

一般高齢者配食サービス辞退届

　　下記により、一般高齢者配食サービスを辞退します。

記

利　　用　　者	住所	久留米市	
	氏名	　	
	介護保険
被保険者番号		
	配食辞退日	　　　　年　　月　　日から	
	辞退理由