第３号様式（第６条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　様

久留米市長　　　　　　　　

一般高齢者配食サービス利用却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請された一般高齢者配食サービスについては、下記のとおり決定しましたので通知いたします。

記

１　対象者
　　（１）氏名
　　（２）住所
　　（３）生年月日

２　却下の理由
　　久留米市高齢者配食サービス規程第４条に規定する対象要件を満たさないことから、申請者からの配食サービスに係る申請は、却下といたします。