第２号様式（第６条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　様

久留米市長　　　　　　　　

一般高齢者配食サービス利用決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請された一般高齢者配食サービスについては、下記のとおり決定しましたので通知いたします。

記

１　対象者
　　（１）氏名
（２）住所
　　（３）生年月日

２　決定の内容
　　（１）利用開始日　　　　　年　　月　　日　～
　　（２）配食の回数
曜日	月	火	水	木	金	土	業者名／電話番号	
昼食	　	　	　	　	　	　	　	
夕食	　	　	　	　	　	　	　	
（３）自己負担金　1食につき　　　　　円