第10号様式(第12条関係)

年　　月　　日　

　久留米市長　宛て

住所　　久留米市　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

はり・きゅう・マッサージ師指定辞退届	
　	辞退の理由	　	
	特記事項