第８号様式(第１１条関係)
年　　　　月分　　　　　　　　　指定番号　　　　　　　　　　
はり・きゅう・マッサージ施術明細書	
健康保険の種類	□　国民健康保険

□　高齢者	記号	　	番号	　	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
症状名	　	施術開始日	1　　　　年　　月　　日

2　　　　年　　月　　日	

施術日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	　	
	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
　※　800円未満の助成日は、△で、800円の助成日は○で施術日を囲んでください。

施術の種類	回　　数	内訳（800円未満の場合）	
金　額	
	800円	800円未満	施術日とその金額		
マッサージ					
は　り					
きゅう					
はり・きゅう					
はり・マッサージ					
きゅう・マッサージ					
はり・きゅう・　　マッサージ					
合　　　計					

施術所　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施術者　　氏名