第７号様式(第１１条関係)
　	指定番号	　	
年　　月　　日　

　久留米市長　宛て

はり・きゅう・マッサージ師　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

(国民健康保険・高齢者)はり・きゅう・マッサージ施術料金申請書兼請求書

　　　　　年　　月分を下記のとおり申請します。	
　	申請	審査決定	審査済印		
	施術回数	金　額	被施術	施術回数	金　額	被施術			
		（市負担）	者数		（市負担）	者数			
	800円未満	回	円	
人	800円未満	回	円	
人			
	800円	回	円		800円	回	円				
	計	回	円		計	回	円				
　　　　　　　年　　月分を下記のとおり請求します	
請求金額	　	百	十	万	千	百	十	円	　	
　(振込先)	
　	金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	支店
支所	　	
	預金種別	1：普通　　　　2：当座　　　　3：貯蓄		
	口座番号	　	(右づめでお願いします。)		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　			
	フリガナ
口座名義
(通帳のとおりフリガナも記入してください。)