第3号様式(第4条関係)

年　　月　　日　

　久留米市長　宛て

住所　　久留米市　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

はり・きゅう・マッサージ師指定申請事項変更届	
　	変更の理由	　	
	変更事項		
　	
　(添付書類)
　　　当該変更事項に係る施術所開設証明書又は管轄の保健所で受付済みの施術所開設届の写し