第３号様式（第５条関係）

久留米市世界のつばき館　利用料金減免申請書

年　　月　　日
　指定管理者　宛て

　下記の理由により、利用料金の減免を申請します。	
申請者	（〒　　　　　　）
住所

団体名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
	
施　　　設	１　情報交流施設体験交流スペース
　　時から　　　　時まで　　時間
２　情報交流施設屋外交流スペース　
（１）３４．３㎡、（２）１４．０㎡、（３）４８．３㎡
（４）　　　　㎡　　　　　　　　　　　　	
期　　　間	年　　月　　日（　曜日）から
年　　月　　日（　曜日）まで	

次のとおり利用料金の減免を申請します。
	
減免申請の理由
(該当事項を○で囲んでください。)	１　市若しくは教育委員会若しくは地域コミュニティ組織が行事を主催し、又は共催する場合
２　学校教育法に規定する幼稚園の幼児、小学校の児童及び中学校の生徒並びに児童福祉法に規定する保育所の児童並びにこれらに準ずる者が、授業又は保育上の目的のため、教職員等に引率され利用する場合
３　その他（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　考	
	
添付資料